1. Главная / Статьи 
ул. Черняховского, д. 16 125319 Москва +7 499 152-68-65
Логотип
| статьи | печать | 2157

ОМС: полисы нового образца не решат проблему кадров и инфраструктуры

Федеральный закон 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятый в рамках реформы здравоохранения, вступает в силу постепенно. С 1 мая 2011 г. начался очередной этап — замена полисов страхования полисами нового образца. Старые будут действовать до 1 января 2014 г. Новые едины для всей страны, их не придется менять при смене страховой компании, как раньше.

По расчетам чиновников из Мин­здравсоцразвития, реформа продлится до 2015 г., когда на всей территории России начнет действовать электронная карта гражданина (ориентировочная дата введения в действие — 2014 г.). По ней можно будет получать медицинскую помощь в любом регионе страны. Гражданам придется поменять полисы ОМС, выданные в 2011 г., на единую электронную карту. Кроме ОМС к электронной карте будут привязаны дополнительные функции (предлагается встроить в нее социальные карты граждан, полис пенсионного страхования, ОСАГО и т.п.). Не советуем спешить в страховые компании за новым полисом. Лучше подождать, пока в данном вопросе появится больше определенности. Поводом для замены полиса может стать смена фамилии, переезд или выбор иной страховой компании по ОМС. Полисы нового образца будут автоматически выдавать новорожденным и не застрахованным прежде лицам.

В действовавшем ранее Законе об ОМС право на получение медпомощи держателем полиса ОМС в любом районе страны тоже было прописано, но на практике не работало. Проб­лема заключалась в сложности взаиморасчетов между разными субъектами Федерации. Зачастую получить средства за больного из чужого региона не представлялось возможным. Медицинские организации, не получая за лечение денег, не имели стимула исполнять клятву Гиппократа. Согласно новому закону функция межтерриториальных расчетов отныне принадлежит ФФОМС, и этот фонд будет аккумулировать у себя средства для централизованной оплаты счетов. В течение 25 рабочих дней медучреждение, предъявившее документы на пролеченного пациента, получит денежный перевод.

Страховщику в схеме ОМС отведена пока нестраховая роль контролера и посредника в распределении средств. Страховые компании обязаны:

  • осуществлять ежедневный круглосуточный прием жалоб граждан на качество лечения и проводить проверки по ним; в случае жалоб на непредоставление или несоблюдение условий оказания медицинской помощи в трехдневный срок решать вопрос о месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи либо давать мотивированный отказ, в иных случаях обеспечивать возмещение средств, неправомерно полученных медицинскими учреждениями при прохождении пациентом лечения. Срок рассмотрения письменного заявления — месяц;
  • информировать граждан о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по программе ОМС, порядке организации приема застрахованных, правах пациента;
  • выдавать страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования застрахованным (или страхователям).

На практике с реализацией этих пунктов возникают сложности. Есть подозрение, что суды еще не завалены делами типа «застрахованные по ОМС против страховых компаний» только потому, что граждане не знают обо всех своих правах по закону.

Во-первых, как отметил директор московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль в знаменитом выступлении на Всероссийском форуме медицинских работников 12—13 апреля 2011 г. в Москве, достаточно отъехать от Москвы на 100 км, чтобы реального выбора из нескольких медицинских учреждений у застрахованного гражданина уже не было. Выравнивание условий получения медицинской помощи, заявленное в законе (а без него страховым компаниям невозможно выполнить возложенные на них обязанности в полном объеме), — дело, похоже, далекого будущего. В лучшем случае. Разница в условиях жизни и доступе к медпомощи у жителя Москвы и, например, жителя села Верхнее Понизовье в Ленинградской области огромна. Каким образом страховым компаниям предлагается решить в трехдневный срок «вопрос о месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи»? Способны ли они определить границы такой необходимости, если квалифицированных медработников не хватает и в больницах?

В России, как известно, две проблемы — дураки и дороги. Как гласит популярный анекдот, «если одну можно решить с помощью дорожного катка, то что делать с дорогами — совершенно непонятно». Бездорожье ведет к недоступности медпомощи для многих жителей отдаленных районов. Попытка реформировать систему здравоохранения вскрывает комплексные проблемы страны, на решение которых потребуется не 800 млрд руб., обещанных Мин­здраву правительством в ближайшие два года, а значительно больше.

Кроме транспортной инфраструктуры существуют чисто медицинские проблемы. Они могут не позволить выравнять условия получения медпомощи по регионам. Как отметил Л. Рошаль, вне столичного региона наблюдается огромная нехватка узких специалистов — рентгенологов, нейрохирургов, патологоанатомов и т.д. Кроме того, в ряде районов более 50% работающих врачей пенсионного возраста, молодых специалистов — менее 7%. Из-за низких зарплат медики работают на две-три ставки, что снижает качество медпомощи (уставший специалист по УЗИ может и не заметить зарождающуюся опухоль). Низкие тарифы приводят к припискам и завышениям счетов медицинскими учреждениями. Проверка счетов тоже входит в обязанности страховых компаний. Но ведь медучреждения (и это признает даже Мин­здравсоцразвития) занимаются приписками не от хорошей жизни. Они пытаются выжить.

Министерство надеется, что за три-четыре года действия нового Закона об ОМС, Программы модернизации здравоохранения, нацпроекта «Здоровье» и разрабатываемого закона «Об охране здоровья граждан» условия и качество медпомощи выравняются по стране. Однако пока, по мнению Л. Рошаля, для этого делается слишком мало. Деньги в системе здравоохранения тратятся нерационально. Так, несколько миллионов руб­лей планировалось выделить на «разработку аптечки для водителей». Результат — качество аптечки ухудшилось. Реформа уже началась, но ее концепция до сих пор неясна или ясна только чиновникам. Показателен короткий спор между Л. Рошалем и Владимиром Путиным на упоминавшемся форуме: у нас нет концепции (Л. Рошаль), у нас есть концепция (В. Путин).

Не получится ли, что крайними для неудовлетворенных пациентов окажутся страховые компании, которые предоставляют услуги по ОМС и которым придется испытать «на чужом пиру похмелье»?