1. Главная / Статьи 
ул. Черняховского, д. 16 125319 Москва +7 499 152-68-65
Логотип
| статьи | печать | 265

Доступность ревматологической помощи сэкономит бюджет Минздрава

По официальным данным, в России около 300 000 человек имеют диагноз ревматоидный артрит — системное хроническое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов, приводящее к инвалидности. По расчётным эпидемиологическим данным, воспалительными ревматическими болезнями страдают 800 000—1 000 000 человек, а ревматоидным артритом — 0,61% от численности взрослого населения, то есть около 690 000. Это заболевание поражает людей трудоспособного возраста — от 30 до 60 лет. Пик приходится на 50 лет. Около 30% пациентов — в возрасте до 40 лет. Своевременно начатое лечение 80—85% больных позволяет человеку работать, не иметь инвалидности. У 15—20% больных это лечение может не принести должного эффекта и тогда становится необходимым применение дорогостоящих медицинских технологий. Число таких больных растёт.

О болезни и связанных с её лечением проблемах «ЭЖ» рассказывает заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» профессор, д.м.н. Дмитрий Каратеев:

— Если мы говорим не о ранней стадии заболевания, а о поздней, процент тяжёлых пациентов будет увеличиваться. Через два года болезни уже 30—50% больных нуждаются в дорогостоящем лечении. В этих условиях оптимизировать стоимость терапии крайне важно. Мы должны знать, сколько теряет государство, если оно вовремя не лечит больного.

— Кто в зоне риска?

— Ревматоидный артрит чаще всего встречается у лиц белой расы. Наиболее подвержены заболеванию народы Северной Европы — скандинавы, англосаксы, немцы, славяне. Всего ревматоидным артритом страдает 1% населения земного шара. От 0,5—1% — у мужчин и 1,5—3% в США и Англии — у женщин. Это связано с генетической предрасположенностью иммунного ответа организма.

— Появляются ли новые эффективные методы лечения?

— В ревматологии за последние 15 лет во всём мире наблюдается колоссальный прогресс как в диагностике, так и в лечении. Ещё в 1999 г. был зарегистрирован уникальный генно-инженерный препарат. Была найдена одна из тех ключевых молекул, которые связаны с воспалительным процессом, и разработан способ её блокирования. В результате появился метод терапии генно-инженерными биологическими препаратами. Сейчас в России зарегистрировано восемь таких инъекционных препаратов против ревматоидного артрита. А в 2013 г. у нас появился и таблетированный синтетический препарат с близким механизмом действия. Наши исследования показывают, что потребность в этих биологических препаратах примерно в два раза ниже у пациентов с ранним ревматоидным артритом, большинству из них хорошо помогают обычные препараты.

— Обычные — это какие?

— Согласно европейским и российским рекомендациям при ревматоидном артрите обязательно назначение препарата метотрексат (при отсутствии явных противопоказаний). К лечению могут присоединяться другие синтетические препараты и глюкокортикоидные гормоны. Если эта терапия недостаточно эффективна на протяжении 3—6 месяцев, к лечению целесообразно добавить генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). У пациентов с далеко зашедшей стадией болезни тоже можно добиться хороших результатов, но это будет стоить намного дороже. Если взять самый дорогой метотрексат и самый дешёвый ГИБП, то метотрексат будет стоить около 5000 руб. в месяц, а ГИБП — около 45 000. А дорогие ГИБП обойдутся в сумму около 100 000 руб. в месяц.

Если больной 5—10 лет не получал необходимой терапии, в результате чего его суставы разрушились, то самые современные средства будут бессильны, и помогут только сложные хирургические операции. Это уже огромные суммы. Эндопротезирование сегодня также дорожает. Например, если протез стоит 3000 долларов, раньше это было около 100 000 руб., а сейчас даже с учётом того, что производители идут навстречу, — уже минимум 120 000—150 000. Между тем эта операция суперстерильная, необходимо использование и других высококачественных материалов для избегания инфицирования, разбалтывания, чтобы не удалять потом протез в случае нестабильности или воспаления.

— Есть принятые стандарты лечения?

— Единых международных стандартов не существует. Есть международные (европейские) и различные национальные клинические рекомендации, которые сходятся в общем понимании стратегии лечения. Она сформулирована в международных принципах «Лечения до достижения цели» (Treat to target). Сейчас ремиссия во всех клинических рекомендациях позиционируется как основная цель лечения, и во многих странах продолжительность жизни больного, получающего адекватное лечение, сравнима с популяционной. Согласно этим принципам больные так же ответственны за результат лечения, как и врачи, они должны посещать ревматолога не реже чем один раз в три месяца, а врач должен тщательно оценивать их состояние и подбирать терапию для достижения ремиссии или как минимум низкой активности болезни. Благодаря этой стратегии достигнут очень большой успех в лечении, больше чем во многих других отраслях медицины.

— Каковы шансы больного достичь ремиссии?

— Ещё в 90-х г. частота достижения ремиссии при ревматоидном артрите составляла всего 5—10%, а продолжительность их жизни укорачивалась на 7—10 лет по сравнению с общей популяцией. Сегодня можно говорить о том, что у каждого больного есть высокие шансы на ремиссию. В том числе и благодаря генной инженерии. Повторяю, что России зарегистрированы восемь препаратов из группы ГИБП, так что выбор достаточно велик. Препараты могут назначаться в рамках системы госгарантий. Назначение даёт специальная комиссия ревматологов. ГИБП могут применяться на разных стадиях болезни, но наилучший эффект можно ожидать на ранних стадиях, впервые 1—2 года от начала заболевания.

— Что же — нет проблем, недуг побеждён?

— Основные проблемы в нашей области связаны с недостаточной доступностью квалифицированной ревматологической помощи. В первую очередь это сложности с постановкой диагноза. В большинстве случаев в поликлиниках нет профильных специалистов. Вместо полагающегося одного ревматолога на 50 000 больных, в лучшем случае есть один на 100 000 и более человек. Это повсеместно. На Чукотке, насколько мне известно, вообще нет ни одного ревматолога. С другой стороны, недостаток ревматологов ощущается и во многих странах Евросоюза, в США. Помимо этого существуют сложности с обеспечением высокотехнологичными препаратами. Это касается как ограничения финансирования, так и неоптимальной системы закупок. Недостаточное финансирование — проблема всего нашего здравоохранения. У нас есть ОМС — обязательная система страхования, которая оплачивает как недорогое, так и затратное лечение, однако последнее квотируется. Терапия ГИБП относится к высокотехнологичным методам лечения — это отдельное финансирование, которое позволяет нам лечить больного в стационаре, но так как речь идёт о хронической болезни, лечение должно быть продолжено уже по месту жительства. Человек возвращается домой, и у него начинаются проблемы. По какому каналу финансирования ему должны оплачивать лечение? Чиновники на месте говорят: по этому каналу у нас нет денег, по этому — деньги есть, но мы не имеем права на них ничего покупать. Система ДЛО для обеспечения лекарствами обязывает установить инвалидность. Если больной будет чувствовать себя хорошо, чего мы, собственно, и должны добиться, если он будет продолжать работать, бесплатного лекарства он не получит. Но это же совершенно неверно. Одному пациенту на лечение может понадобиться 20 000, другому — 100 000. Как обеспечить необходимое покрытие?

— Выход есть?

— Сложная бюрократическая система возмещения расходов на лечение должна быть упрощена. Параллельно требуется улучшить контроль над качеством работы врачей. Есть больные, которым дорогостоящие высокотехнологичные препараты назначаются необоснованно, у них можно достичь улучшения другими, менее дорогими методами, а есть больные, которых лечить дешёвыми методами просто не получится. Не все врачи в регионах имеют современный уровень подготовки. Между тем как в крупных ревматологических центрах Российской Федерации есть все условия для ранней диагностики, а медикаментозная терапия назначается в соответствии с самыми последними международными рекомендациями. Мы — Институт ревматологии, Ассоциация ревматологов России, общими усилиями стараемся улучшить ситуацию. Российские клинические рекомендации по лечению ревматических болезней являются одними из самых современных в мире. У нас есть квалифицированные специалисты-ревматологи мирового уровня, которые правильно и своевременно ставят диагнозы, назначают правильную терапию.

— Но невозможно же всех нуждающихся направлять для осмотра и выработки рекомендаций по лечению в ваш институт или подобные крупные центры?

— Мы можем обслуживать минимум вдвое больше пациентов, чем делаем до сих пор. Но только если будет выделяться больше так называемых квот на это, чего пока не происходит. Иными словами, система пока работает так, что наш институт не на 100, даже не на 70% использует свой потенциал. Мне кажется это несколько расточительным. Я думаю, что подобным образом интенсифицировать можно работу и других крупных центров — в Санкт-Петербурге, Ярославле и т.д. При этом, если правильно наладить преемственность с первичными звеньями здравоохранения, результаты будут ещё более существенными, в том числе в экономическом плане.