1. Главная / Статьи 
ул. Черняховского, д. 16 125319 Москва +7 499 152-68-65
Логотип
| статьи | печать | 54

Дорога добра, или Хождение по мукам. Часть 3

В прошлом году на страницах газеты «эж ЮРИСТ» (№ 25, 2016) мы поднимали проблему правового обеспечения лечения страдающих редкими (орфанными) заболеваниями. Наделавший недавно много шума скандал, связанный с затратами на лечение таких больных, который стал предметом обсуждения на первом канале ТВ в программе Андрея Малахова «Пусть говорят», заставил нас вернуться к этой теме. Друзья одной девушки из Архангельска, страдающей редким орфанным заболеванием, обратились через соцсети к чиновникам областного Министерства здравоохранения с просьбой восстановить предоставление жизненно важного препарата, отмена которого грозит девушке летальным исходом. Стоимость препарата, необходимого для годового лечения, составляет 30 млн рублей. Ситуация вызвала большой резонанс среди астраханцев после того, как сотрудница Министерства здравоохранения написала в комментарии, что считает абсурдным тратить такие деньги на лечение одного человека, в то время как за 30 миллионов можно 12 семей обеспечить квартирами. Чиновницу вскоре уволили, а ее семье устроили настоящую травлю. Эта история вывела проблему обеспечения орфанных больных лекарствами на федеральный уровень. Как показывает судебная практика, право на получение лечения орфанным больным приходится отстаивать в суде.

Третья часть. Продолжение. Начало в № 27, 28, 2017

Более широкий подход к выбору законодательных актов, наделяющих инвалида правом на обеспечение лекарством и обязанностью субъекта Российской Федерации обеспечить его таким лекарством, продемонстрирован в двух изложенных ниже судебных постановлениях.

Судебная коллегия по гражданским делам Свердловского областного суда связала отсутствие стандарта лечения ненадлежащим исполнением своих обязанностей региональным Министерством здравоохранения: «...Согласно положению о Министерстве здравоохранения Свердловской области... к компетенции Министерства относится, в частности, разработка региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти.

...Отсутствие такого стандарта в настоящее время не свидетельствует о невозможности разработки такого стандарта в принципе и тем более не указывает на запрет в разработке такого стандарта, поскольку возможность установления стандартов медицинской помощи прямо предусмотрена законом. При этом инициация разработки указанного стандарта, разрешение вопросов его применения относится к компетенции Министерства здравоохранения Свердловской области...» (Определение Судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 06.07.2010, дело № 33-7679/2010).

Судья Центрального районного суда г. Твери Е.А. Зайцева (Решение от 18.02.2013, дело № 2-110/2013), применяя нормативные акты, обычно используемые судами, правомерно воспользовалась нормами, лежащими в основе права гражданина на оказание ему медицинской помощи: «По смыслу ст. 150 ГК РФ жизнь и здоровье человека являются нематериальными благами, принадлежащими гражданину с рождения, не отчуждаемы и подлежат защите в соответствии с Законом.

В силу положений ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» основными принципами охраны здоровья являются, в частности, соблюдение прав граждан в сфере здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья, ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, доступность и качество медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи».

Мнения судов, которыми было отказано в удовлетворении требований по причине отсутствия стандартов редких заболеваний, будут изложены ниже.

Одной из самых распространенных просьб ответчиков в исследуемых гражданских делах является просьба об отказе в удовлетворении требований истца по причине того, что назначенный для лечения препарат не входит в Перечень лекарственных средств.

Наиболее обоснованным представляется вывод Советского суда г. Орла от 30.06.2011 (дело № 2-1321/11): «Предоставление необходимых лекарственных средств осуществляется в соответствии с Перечнем, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 18 сентября 2006 года № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи», в которое не входит лекарственное средство «Элапраза».

При этом лекарственное средство «Элапраза» (международное непатентованное название «Идурсульфаза») (концентрат для приготовления инфузий) зарегистрировано в Государственном реестре лекарственных средств и разрешено к медицинскому применению на территории Российской Федерации.

Отсутствует вышеуказанный лекарственный препарат и в Перечне централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных средств, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденном распоряжением Правительства Российской Федерации от 02 октября 2007 года № 1328-р.

Между тем с 1 января 2008 года Федеральным законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» органам государственной власти субъектов Российской Федерации переданы полномочия Российской Федерации по организации обеспечения граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами питания для детей-инвалидов. При этом на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 31 января 2009 года № 76 субъектам Российской Федерации передана субвенция на обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами.

...Суд считает, что отсутствие возможности получения необходимого по жизненным показаниям лекарства по рецепту врача в связи с отсутствием лекарственного препарата «Элапраза» в перечне лекарственных средств не может нарушать права ребенка на получение необходимого ему лечения, в том числе в условиях стационара, когда требующиеся для лечения препараты предоставляются без рецептов. Данное обстоятельство не может нарушать права ребенка на обеспечение лечением, в том числе в условиях стационара, когда требующиеся для лечения препараты предоставляются без рецептов».

Ленинский районный суд г. Ульяновска в Решении от 03.04.2014 (дело № 2926/14) лаконично обосновал необходимость исполнять обязательства субъектом Российской Федерации перед лицами, страдающими орфанными заболеваниями:

«В силу п. 10 с.1 ст. 16 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится в том числе организация обеспечения граждан лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности, предусмотренной ч. 3 ст. 44 настоящего Федерального закона.

Согласно ч. 9 ст. 83 указанного Закона обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за исключением заболеваний, указанных в пункте 2 части 1 статьи 15 настоящего Федерального закона), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

В связи с этим возражения представителя Министерства здравоохранения и социального развития Ульяновской области, основанные на том, что лекарственный препарат «Элапраза» («Идурсульфаза») не входит в Перечень, утвержденный Постановлением Правительства Ульяновской области от 25.212.2013 № 635-П, судом не могут быть приняты во внимание, обязанность – обеспечить ребенка-инвалида, проживающего на территории Ульяновской области и страдающего орфанным заболеванием в силу указанных положений федерального закона».

В Апелляционном определении Верховного суда Республики Дагестан от 03.06.2014 также содержится оценка доводов ответчика, аналогичных предыдущим (дело № 33-1826): «Министерство здравоохранения Республики Дагестан обосновывает отказ в обеспечении лекарственными препаратами отсутствием в Перечне лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной помощи, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития России от 18 сентября 2006 года № 665, препарата «Имукин»... а также дефицитом финансовых средств на льготное лекарственное обеспечение граждан.

Между тем в вышеприведенных нормативных актах не содержится запрета предоставления лекарственного препарата, не предусмотренного перечнем и стандартом оказания медицинской помощи для конкретного вида заболевания, с отнесением этого вопроса на разрешение врачебной комиссии лечебного учреждения. В связи с чем доводы ответчика о том, что ... препарат «Имукин» не входит в состав перечней лекарственных средств для осуществления государственного закупа и бесплатного обеспечения пациентов, не основаны на законе.... не может являться основанием для снижения уровня государственных гарантий по сравнению с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

«Отсутствие разработанного стандарта медицинской помощи заболевания «Мукополисахаридоз», а также отсутствие препарата «Альдуразим» в перечне лекарственных препаратов, подлежащих выдаче в рамках социальной помощи, не могут являться основанием для отказа ребенку в обеспечении его лекарственным средством, применение которого на сегодняшний день является единственным способом лечения тяжелого заболевания, что является нарушением прав ребенка-инвалида, гарантированных Конституцией Российской Федерации и Федеральным законом «О государственной социальной помощи» (Решение Ленинского районного суда г. Перми от 28.11.2011, дело № 2-5407/11).

В Решении Куйбышевского районного суда г. Санкт-Петербурга от 13.10.2011 (дело № 2-3234/11-2-2718/11) также указывается, что лекарственный препарат «Элапраза» не входит ни в один из перечней. «Однако, по мнению суда, невключение дорогостоящего препарата «Элапраза» в указанные перечни, не дает основание для нарушения конституционного права ребенка-инвалида Веселова Юрия на жизнь и здоровье.

Как показала в ходе судебного разбирательства свидетель Ларионова В.И., врач-педиатр Государственной медицинской педиатрической академии, наблюдающая мальчика, применение препарата «Элапраза» для Юры необходимо по жизненным показаниям, в противном случае прогноз для дальнейшей жизни ребенка крайне неблагоприятный. Указала на то, что данный препарат не только позволит поддержать жизнь мальчика, но и даст ему возможность быть нормальным полноценным членом общества, при этом применение данного препарата должно быть пожизненным, а его дозировка с течением времени должна изменяться в связи с изменением массы тела».

К сожалению, не в каждый город может приехать специалист по редким заболеваниям, назначивший пациенту препарат для лечения, и разъяснить суду специфику лечения генетического заболевания.

«Из пояснений представителя ответчика в судебном заседании установлено, что стандарт медицинской помощи для заболевания «мукополисахаридоз» в Российской Федерации не разработан, а препарат «Альдуразим» не включен в перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной медицинской помощи... В связи с этим у Министерства здравоохранения Пермского края отсутствует правовой механизм предоставления данного лекарственного препарата для лечения Щербаковой Миланы, что является препятствием для получения ребенком требуемого лечения.

Однако, по мнению суда, данное обстоятельство, которое является фактически пробелом в законодательстве, – отсутствие возможности получения лекарства как по рецепту, так и без рецепта не может нарушать прав ребенка, закрепленного в законе Российской Федерации, на обеспечение лечением, в том числе в условиях стационара» (Решение Ленинского районного суда г. Перми от 12.05.2011, дело № 2-2954/11).

«Суд считает, что отсутствие возможности получения необходимого по жизненным показаниям лекарства по рецепту в связи с отсутствием лекарственного препарата «Элапраза» в Перечне лекарственных средств не может нарушать права ребенка на обеспечение лечением, в том числе в условиях стационара, когда требующиеся для лечения препараты предоставляются без рецептов.

Кроме того, суд считает, что в ходе реализации мер государственной поддержки отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, субъект Российской Федерации за счет средств собственного бюджета вправе принять решение о предоставлении указанным категориям граждан дополнительных лекарственных средств, из входящих в указанный перечень, а также иной медицинской продукции...» (Решение Октябрьского районного суда г. Кирова от 01.02.2011, дело № 2-325/2011).

К таким правильным выводам приходили суды потому, что и «Элапраза», и «Альдуразим» являются препаратами, которые в большинстве ситуаций вводятся внутривенно в условиях стационара.

Однако не все суды считали, что отсутствие стандартов лечения заболевания и отсутствие требуемых лекарств в перечнях лекарственных препаратов не влияют на обязанность субъекта РФ обеспечить своих орфанных больных медицинской помощью.

Московский городской суд, рассматривая в апелляционной инстанции жалобу ответчика на Решение Тверского районного суда г. Москвы от 17.12.2013, указал: «...учитывая, что лекарственный препарат «***» в Перечень лекарственных средств, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития от 18.09.2006 № 665, не включен, в связи с чем обеспечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, указанным лекарственным препаратом в рамках предоставления набора социальных услуг за счет средств федерального бюджета действующим законодательством не предусмотрено, суд пришел к обоснованным выводам об отказе в удовлетворении исковых требований... об обязании организовать обеспечение лекарственным препаратом по медицинским показаниям» (Апелляционное определение Московского городского суда от 16.06.2014 по делу № 33-21257/14).

Отказывая несовершеннолетнему Ивачеву А.Т. в иске, Первомайский районный суд г. Владивостока Приморского края в Решении от 02.04.2010 (дело № 2-653/10) сослался на Постановление Правительства РФ от 30.07.1999 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» и на Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.09.2006 № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи». Далее суд указал: «Между тем препарат «Альдуразим» не входит в указанный Перечень.

Действующим законодательством РФ обеспечение препаратом «Альдуразим» за счет средств федерального бюджета пациентов, страдающих мукополисахаридозом, не предусмотрено.

Субъект Российской Федерации за счет средств собственного бюджета вправе принять решение о предоставлении отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной помощи в виде набора социальных услуг, дополнительных лекарственных средств, не входящих в указанный Перечень.

Вместе с тем в соответствии с законом Приморского края от 12.11.2008 № 336-КЗ «О краевой целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями в ПК» на 2009–2012 гг.» определены меры социальной поддержки льготной категории граждан, которые проживают на территории Приморского края, в рамках разработанных территориальных целевых программ. Департамент здравоохранения ПК осуществляет закупки лекарственных средств для льготной категории граждан в соответствии с вышеуказанным Законом с учетом утвержденного краевого бюджета на текущий год. Однако обеспечение детей, страдающих заболеванием «мукополисахаридоз», лекарственным препаратом «Альдуразим» вышеуказанным законом не предусмотрено».

На основании таких доводов суд пришел к выводу, что исковые требования удовлетворению не подлежат.

Балахнинский городской суд Нижегородской области рассматривал иск об обеспечении препаратом «Элапраза» ребенка-инвалида. В Решении от 14.04.2010 (дело № 2-19/2010) суд указал, что «Элапраза» не входит в Перечень лекарственных средств и что «законодательной и нормативно-правовыми базами Российской Федерации обеспечение указанным препаратом за счет средств федерального бюджета пациентов, страдающих мукополисахаридозами, не предусмотрено. ...Обеспечение Коскина С.Н. данным лекарственным средством за счет областного бюджета не представляется возможным, так как заболевание «мукополисахаридоз» отсутствует в перечне категорий заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 № 890, при которых осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение. Законом Нижегородской области от 14.11.2008 № 153-З «Об областном бюджете на 2009 года и плановый период 2010–2011 годов» средства на приобретение препарата «Элапраза» не предусмотрены».

Из приведенной цитаты и общего смысла решения фактически вытекает абсурдная мысль: если заболевания нет в перечне заболеваний, то его нет вообще, и давать бесплатные лекарства ни к чему.

Чтобы не сложилось мнение о том, что суды в 2010 году (до принятия Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, закрепившего в ст. 44, п. 9 ст. 83 право орфанного больного получать лекарства из бюджета субъекта РФ) выносили отказные решения и в тот период отсутствовали законные основания для обеспечения больных мукополисахаридозом, приведу выдержки из Решения Октябрьского районного суда г. Владимира от 20.08.2010.

«С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что отсутствие препарата «Альдуразим» в Перечне лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утвержденном Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 № 665, не является основанием для отказа в обеспечении ребенка-инвалида указанным препаратом. Письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 03.02.2006 № 489-ВС «Об отпуске лекарственных средств населению по рецептам врачей при амбулаторном лечении бесплатно или с 50-процентной скидкой» разъяснено, что Постановление Правительства РФ от 30.09.1994 № 890 предусматривает финансирование расходов при оплате лекарственных средств определенным группам населения за счет средств субъектов РФ и иных источников, привлекаемых им на эти цели.

Таким образом, обеспечение ребенка-инвалида необходимыми лекарственными средствами должно осуществляться за счет средств субъекта Российской Федерации и не может ставиться в зависимость от наличия либо отсутствия лекарственного препарата в перечне лекарственных средств...

Указанная позиция подтверждена и Министерством здравоохранения и социального развития РФ, которым в адрес Департамента здравоохранения администрации Владимирской области направлено поручение о необходимости принять меры по обеспечению ребенка-инвалида Гордеевой Е.Д. необходимым лекарственным средством».

Как видно из цитируемых решений, суды, опираясь на одни и те же нормативные акты, приходят к разным выводам, что свидетельствует о проблеме обеспечения единообразия в практике разрешения споров с подобными требованиями.

Таким образом выявляется необходимость формирования единообразной судебной практики по разрешению споров, возникающих в сфере лекарственного обеспечения инвалидов.

Конец третьей части. Продолжение следует.