1. Главная / Статьи 
ул. Черняховского, д. 16 125319 Москва +7 499 152-68-65
Логотип
| статьи | печать | 75

Дорога добра, или Хождение по мукам. Часть 1. Процессуальный формат

В прошлом году на страницах газеты «эж ЮРИСТ» (№ 25, 2016) мы поднимали проблему правового обеспечения лечения страдающих редкими (орфанными) заболеваниями. Наделавший недавно много шума скандал, связанный с затратами на лечение таких больных, который стал предметом обсуждения на первом канале ТВ в программе Андрея Малахова «Пусть говорят», заставил нас вернуться к этой теме. Друзья одной девушки из Архангельска, страдающей редким орфанным заболеванием, обратились через соцсети к чиновникам областного Министерства здравоохранения с просьбой восстановить предоставление жизненно важного препарата, отмена которого грозит девушке летальным исходом. Стоимость препарата, необходимого для годового лечения, составляет 30 млн рублей. Ситуация вызвала большой резонанс среди астраханцев после того, как сотрудница Министерства здравоохранения написала в комментарии, что считает абсурдным тратить такие деньги на лечение одного человека, в то время как за 30 миллионов можно 12 семей обеспечить квартирами. Чиновницу вскоре уволили, а ее семье устроили настоящую травлю. Эта история вывела проблему обеспечения орфанных больных лекарствами на федеральный уровень. Как показывает судебная практика, право на получение лечения орфанным больным приходится отстаивать в суде.

Суды рассмотрели 18 исковых заявлений, состоящих из двух требований: о признании незаконными действий (или бездействия) регионального органа здравоохранения и о возложении обязанности на него обеспечить истца лекарственным препаратом, 23 исковых заявления, состоящих из требования о возложении обязанности (два из них содержали еще требование о признании права на лекарственное обеспечение), и 2 заявления были поданы в порядке главы 25 ГПК РФ об оспаривании решений, действий (бездействия) органов местного самоуправления, выразившихся в отказе в обеспечении заявителя лекарственным средством.

При рассмотрении заявлений с двумя требованиями суды разбирали дела в порядке искового производства. Как правило, у судов не вызвало затруднений определение вида судопроизводства (исковое или по делам, возникающим из публичных правоотношений), в котором подлежат защите права и свободы гражданина, не согласного с решением, действием (бездействием) органа местного самоуправления.

В решении суды почти никогда не указывали, почему они пришли к выводу о необходимости признания действия (бездействия) незаконным, даже не делали ссылок на соответствующие статьи ГПК РФ, определяя действия органов здравоохранения незаконными, но вывод о возложении обязанности всегда был обоснован. Ими устанавливалась правильная последовательность требований с учетом причинно-следственной связи, и при этом не имелось противоречий применения норм процессуальной формы и рассмотрение обоих требований не являлось препятствием для верного разрешения дела.

Лишь два судебных постановления заслуживают того, чтобы обратить на них внимание в этой главе.

Апелляционное определение Нижегородского областного суда от 18.09.2013 по делу № 33-7830/2013 содержит позицию суда, при которой требование об обеспечении больного препаратом не следует рассматривать в исковом производстве. Указанным апелляционным определением Решение Нижегородского районного суда г. Н. Новгорода от 16.04.2013, удовлетворившее требование истца, было отменено в том числе и по указанным выше основаниям. Было вынесено новое решение, которым в удовлетворении заявления истца было отказано.

Судебная коллегия в постановлении указала: «Для правильного определения вида судопроизводства (исковое или по делам, возникающим из публичных правоотношений), в котором подлежат защите права и свободы заявителя, суду следовало исходить из характера правоотношений, из которых вытекают требования Ш.И.Н.

В данном случае судом первой инстанции неправильно определен характер правоотношений, из которых вытекают требования Ш.И.Н., что привело к неправильному применению норм материального и процессуального права и неправильному определению юридически значимых обстоятельств при рассмотрении указанных требований.

Из материалов дела следует, что заявитель оспаривает действия органа государственной власти субъекта Российской Федерации – Министерства здравоохранения Нижегородской области, выразившиеся в отказе в предоставлении лекарственного препарата <данные изъяты>, что является властным волеизъявлением Министерства здравоохранения Нижегородской области и порождает правовые последствия для заявителя, а также просит устранить допущенное нарушение прав и свобод заявителя – обязать Министерство здравоохранения Нижегородской области организовать обеспечение Ш.И.Н. указанным лекарственным препаратом.

Таким образом, требования заявителя вытекают из публичных правоотношений, не носят исковой характер, поэтому должны рассматриваться в порядке производства по делам, возникающим из публичных правоотношений (главы 23 и 25 ГПК РФ).

В данном случае суд первой инстанции неправильно определил вид судопроизводства как исковое, вместо того чтобы рассмотреть как дело, возникающее из публичных правоотношений.

Неправильное определение порядка рассмотрения данного дела повлекло неправильное применение норм материального и процессуального права, неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела, и вынесение незаконного решения судом первой инстанции, что влечет за собой отмену решения суда первой инстанции...

Также неверны доводы Министерства здравоохранения Нижегородской области, что решение районного суда напрямую затрагивает права ГБУЗ НО «Балахнинская ЦРБ» как медицинской организации, непосредственно участвующей в организации бесплатного лекарственного обеспечения Ш.И.Н., и необходимо привлечь ГБУЗ НО «Балахнинская ЦРБ» к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора».

Решение суда в этой части представляется незаконным, поскольку в правоотношениях, возникших между инвалидом и органом здравоохранения по вопросу обеспечения медицинской помощью, имеют место следующие сущностные признаки искового производства:

– равноправие субъектов спора (истца и ответчика);

– отсутствие между ними отношений власти и подчинения;

– наличие нарушенного (оспариваемого) субъективного права либо законного интереса;

– осуществление процессуальной деятельности в целях защиты субъективного права или законного интереса способами, предусмотренными законом (ст. 12 ГПК РФ).

Специфика частноправовых отношений как отношений равенства и автономии их участников обусловливает особый, адекватный этим правоотношениям процессуальный порядок рассмотрения и разрешения судом дел, возникающих из этих правоотношений, – в порядке искового производства.

Субъекты указанных правоотношений не обладают по отношению друг к другу властными правомочиями. Юридическая суть судебной процедуры рассмотрения и разрешения дел, возникающих из таких отношений, заключается в том, что в случае возникновения каких-либо затруднений в реализации субъективных прав равноправных субъектов этих отношений или отказа в исполнении юридических обязанностей требуется вмешательство в эти отношения государства в лице суда. Государство через суд способно заставить (понудить) юридически равноправных и независимых друг от друга субъектов указанных правоотношений действовать в строгом соответствии с предписаниями правовых норм. К исковому производству ст. 22 ГПК РФ отнесены дела с участием граждан, организаций, органов государственной власти, органов местного самоуправления о защите нарушенных или оспариваемых прав, свобод и законных интересов по спорам, возникающим из гражданских, семейных, трудовых, жилищных, земельных, экологических и иных правоотношений.

Нижегородский районный суд г. Нижнего Новгорода Решением от 28.05.2015 по делу № 2-7769/2015 удовлетворил требование Комарова И.Д. о возложении обязанности на Министерство здравоохранения Нижегородской области организовать обеспечение истца лекарственным препаратом, однако отказал в удовлетворении требований о признании незаконным бездействия указанного органа, выразившегося в необеспечении истца жизненно необходимым лекарством «Элапраза». К такому выводу суд пришел в связи с тем, что обеспечение истца препаратом возможно только по решению врачебной комиссии, которая к моменту обращения Комарова И.Д. в суд не была проведена.

«Как установлено судом, при принятии Министерством здравоохранения Нижегородской области решения об отказе Комарову И.Д. в обеспечении лекарственным препаратом соответствующего решения врачебной комиссии ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 28» о необходимости такого обеспечения по жизненным показаниям не принималось. В решении врачебной комиссии данного медицинского учреждения от 15 января 2015 года № 12 лишь указано на необходимость направления ходатайства в Министерство здравоохранения Нижегородской области в целях разъяснения возможности назначения Комарову И.Д. лекарственного препарата «Элапраза» в рамках действующего законодательства Российской Федерации.

Поэтому достаточные правовые основания для признания незаконным бездействие Правительства Нижегородской области в лице Министерства здравоохранения Нижегородской области, выразившееся в необеспечении Комарова И.Д. жизненно необходимым лекарством «Элапраза», отсутствуют».

С такой позицией суда можно поспорить. Как следует из решения, Министерство здравоохранения, несмотря на законность требований истца, не только не разъяснило врачебной комиссии необходимость назначить Комарову И.Д. препарат, но и 24 февраля 2015 года отказало ему в обеспечении препаратом в связи с отсутствием стандартов медицинской помощи при имеющемся заболевании и решения врачебной комиссии о назначении препарата. Кроме того, на Министерство здравоохранения Нижегородской области несколько раз в судебном порядке до рассмотрения указанного дела была возложена обязанность обеспечить препаратом нескольких лиц с заболеванием мукополисахаридоза, и позиция в отношении своих обязательств, которую занял орган здравоохранения по делу по иску Комарова И.Д., по меньшей мере лукава, а в действительности незаконна. В связи с этим, считаю, что у суда были основания признать незаконным бездействие Министерства здравоохранения.

Есть мнение

Наталья Матвеева, вице-президент Общероссийской общественной организации «Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом», президент Ярославской региональной организации помощи больным муковисцидозом:

Многие юридические вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам с редкими заболеваниями в РФ, сегодня требуют особого внимания и незамедлительного решения. Хотя для диагностики, лечения и улучшения качества жизни больных сделано немало. Например, с 2007 года в России действует Федеральная программа неонатального скрининга, благодаря которой стала возможной ранняя диагностика заболевания. В 2008 году в стране стартовала Государственная программа «7 нозологий», согласно которой пациенты могут рассчитывать на бесплатное получение жизненно необходимых дорогостоящих препаратов. С 2017 года ФГБНУ «МГНЦ» проводит медико-генетическое консультирование и генетическую диагностику для пациентов с подозрением на наследственное или врожденное заболевание бесплатно. Однако существуют и проблемы. Например, в законе не прописана маршрутизация пациента с редким заболеванием, поэтому часто он лишен возможности выбора лечащего врача. Закон также не определяет отношений между федеральными и региональными центрами, существующими на одной территории (например, в Москве, где концентрация таких учреждений велика).

Справка

В работе было исследовано 43 судебных постановления: вступившие в законную силу решения судов первой инстанции по одним делам и апелляционные определения – по другим.

Дела рассматривались в 23 регионах:

Нижегородская область (6 дел), Чувашская Республика (3 дела), Республика Дагестан (2 дела), Ульяновская область (2 дела), Орловская область (2 дела), Москва (2 дела), Санкт-Петербург (3 дела), Саратовская область (2 дела), Брянская область, Свердловская область (2 дела), Приморский край (2 дела), Удмуртская Республика, Челябинская область, Владимирская область, Краснодарский край (2 дела), Республика Коми (2 дела), Пермский край (2 дела), Кировская область, Республика Башкортостан, Республика Калмыкия, Республика Ингушетия, Пензенская область, Тверская область.

Исследованные судебные постановления вынесены в интересах детей-инвалидов 27 раз, в отношении взрослых – 16.

К сведению

Анализ судебной практики по категории дел, связанных с обеспечением лекарственными препаратами, позволяет сделать вывод о том, что инвалиды все чаще стали прибегать к судебной защите нарушенных прав.

Из предложенной выборки в 2009 году рассмотрено 1 дело,

в 2010 году – 8 дел,

в 2011 году – 9 дел,

в 2012 году – 3 дела,

в 2013 году – 5 дел,

в 2014 году – 12 дел,

в первой половине 2015 года – 5 дел.

В двух случаях ответчики признали требования (Решение Центрального районного суда г. Челябинска от 31.08.2012 (дело № 2-6402/2012) и Определение Марксовского городского суда Саратовской области от 03.07.2009 об утверждении мирового соглашения по иску Марксовского межрайонного прокурора в интересах Яковлевой Т.Е.).

Отказано в удовлетворении требований 9 раз – 20,9% от общего объема исследуемых дел.

По искам прокуроров рассмотрено 29 дел (из них дважды отказано).

Справка

В обзоре использованы дела, истцы по которым страдают следующими редкими заболеваниями:

– мукополисахаридозы (МПС) – 27 раз, из них МПС I – 6 раз, МПС II – 20 раз, МПС IV – 2 раза, МПС VI – 1 раз;

– другие заболевания: тирозинемия – 2, болезнь Фабри – 3, пароксимальная ночная гемоглобинурия – 6, атипичный гемолитико-уремический синдром – 1, артериальная легочная гипертензия – 1.

В связи с изъятием информации о диагнозе из судебных постановлений справочной правовой системы «КонсультантПлюс» выяснилось, что в двух случаях не ясен диагноз истца, однако, как следует из изложения обстоятельств дела, диагнозы являются редкими, жизнеугрожающими.

Источники получения судебных постановлений: истцы по делам о возложении обязанности обеспечить лекарственными препаратами, МБОО «Хантер-Синдром», организация, осуществляющая защиту прав пациентов с редкими (орфанными заболеваниями), КонсультантПлюс.

Орфография в цитатах решений судов подлинная.

Есть мнение

Снежана Митина, юрист, президент Межрегиональной благотворительной общественной ассоциации «Хантер-синдром»:

Сегодня российские пациенты с редкими заболеваниями сталкиваются с серьезными проблемами. Одна из них – перебои в беспрерывном лечении. У пациентов с одним и тем же заболеванием, живущих в разных регионах РФ, нет равного доступа к терапии, которая зависит от бюджетных средств. В отдаленных регионах РФ возникают сложности с логистикой и реализацией программы «24 нозологии». Также возникают сложности с госпитализацией в федеральные центры, выдачей на руки необходимых препаратов на период госпитализации.

С. Митина считает, что, кроме лечения, орфанным пациентам необходима также и реабилитация, которой сегодня сложно добиться и которую сложно организовать. Пока эту задачу решают пациентские организации и фонды помощи пациентам. Также они организуют паллиативную, социальную, психологическую и юридическую помощь, работу тьюторов и домашних помощников, часто необходимых семьям с орфанными больными. К сожалению, современное российское законодательство не регламентирует сроков обеспечения лекарственными препаратами, в том числе от момента постановки диагноза до начала терапии.

Кстати

Фактические обстоятельства всех судебных историй одинаковы: у истцов выявляется редкое генетическое заболевание, консилиум врачей ведущих медицинских центров страны по лечению генетических заболеваний назначает препарат по жизненным показаниям, чаще всего препарат ферментозаместительной терапии, разработанный и производимый за пределами Российской Федерации и очень дорогостоящий.

Препарат, как правило, отсутствует в перечнях лекарственных средств, иногда даже не зарегистрирован на территории Российской Федерации. Кроме того, стандарты лечения редких заболеваний тоже не разработаны. Лица с редким заболеванием обращаются в региональные органы здравоохранения, однако получают отказ в лечении. Препятствия в получении препаратов нередко чинят и лечащие врачи на местах, врачебные комиссии для решения вопроса о лечении либо не собираются, либо их решение противоречит заключению консилиума. Как правило, министерства, департаменты и комитеты здравоохранения отказывают в лечении, поскольку бюджет терапии одного орфанного больного – более 30 млн рублей в год, однако отказы выносятся по формальным основаниям.

Лица, страдающие редкими заболеваниями (или прокуроры в их интересах), вынуждены обращаться в суд за защитой своих прав, предоставленных законом, но не имеющих реализации в административном аппарате субъекта Российской Федерации.

Есть мнение

Денис Беляков, исполнительный директор СПИПОРЗ (Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям):

Пациенты с редкими наследственными заболеваниями, с длительным или пожизненным медикаментозным лечением не могут оплачивать лечение самостоятельно в виду высокой стоимости препаратов, которая не по карману даже человеку с высоким уровнем дохода. Вопрос «жизнь или кошелек?» здесь не стоит. Денег все равно не хватит. Остается только жизнь!

В Российской Федерации в 2012 году лекарственное обеспечение 24 редких состояний (по факту порядка 50 заболеваний) было включено в программу государственных гарантий и возложено на плечи региональных властей. Количество пациентов с этими заболеваниями за пять лет работы программы увеличилось и составляет на данный момент примерно 14 тысяч человек. В 2015 году Правительство РФ, принимая во внимание возросшую финансовую нагрузку на региональные бюджеты, когда стоимость лекарственной терапии пациентов с редким диагнозом в отдельном регионе превышала 30% от стоимости всего бюджета региона на лекарственное обеспечение льготной категории граждан, с учетом экономической ситуации в стране предоставило дополнительные субвенции для закупки лекарств для пациентов с редкими заболеваниями. В 2016 году, несмотря на многочисленные запросы губернаторов подавляющей части регионов с призывом выделить дополнительное финансирование, субвенций не дождались. Регионы пытаются увязать вопросы дальнейшего лекарственного обеспечения пациентов с редким диагнозом, находящихся на лечении или вновь диагностированных, с возможностью получить федеральные деньги. Крайними в этой ситуации оказываются пациенты, лечение которых останавливается или просто не начинается, что ведет к прогрессированию инвалидности или угрозе жизни. Под угрозой оказались дети и взрослые с редким диагнозом, которые в лучшем случае получают лечение поздно или нерегулярно. Региональные власти пишут отписки, по возможности максимально усложняют процедуру получения лекарств, оттягивая время начала терапии.

Зачастую единственным способом получения лекарства, положенного пациенту по закону, является судебный иск к исполнительным органам системы здравоохранения региона. Спасение жизней редких пациентов, в том числе детей, может быть достаточно простым – четкий расчет необходимого объема финансирования на лекарства для редких пациентов и федеральная закупка или четко окрашенные субвенции в регионы на лекарства для редких больных.

Массу проблем создает отстающее от жизни законодательство. Так, до сих пор не решен вопрос инвалидности для взрослых пациентов-орфанников. Хронические прогрессирующие заболевания никуда не могут деться. Тем не менее сегодня для подтверждения инвалидности требуется доказать, что функция того или иного органа пострадала более чем на 20%. И если в результате регулярного активного лечения пациент доходит до взрослого возраста в удовлетворительном состоянии, с него снимают инвалидность, и он уже не может получать все необходимые ему препараты. И даже детям во многих регионах дают инвалидность на один-два года, хотя законодательство позволяет делать это сразу до 18 лет.

Конец первой части.
Продолжение следует.