1. Главная / Статьи 
ул. Черняховского, д. 16 125319 Москва +7 499 152-68-65
Логотип
| статьи | печать | 4292

Страховщики требуют разработать стандарты медицинского обслуживания

Система отечественного здравоохранения нуждается в лечебных стандартах и институте независимых медицинских экспертах. Ни того ни другого в России сегодня нет. А потому качество медпомощи часто оставляет желать лучшего, а цены на услуги лекарей нередко завышены. К такому выводу пришли недавно на заседании круглого стола представители страховых компаний, занимающихся добровольным медицинским страхованием (ДМС). Теперь страховщики размышляют, как им «продавить» реформирование социально важной отрасли с учетом того, что сопротивление модернизации будет ожесточенным.

Тема не новая. И о стандартах, и о важности иметь независимых экспертов, чьи доводы можно было бы в случае нужды использовать в судах, страховщики и некоторые представители врачебного сообщества говорят не первый год. Но большое число медработников по-прежнему выступает против стандартизации, или «протоколов», как в США.

Похоже, что теперь придется что-то менять, если мы намерены развивать страховую медицину. Дело в том, что по-прежнему уже никак не получается. Результаты прошлого года в сегменте ДМС оказались хуже, чем предполагали самые пессимистичные страховщики. Хотя в начале 2009 г. многие страховые компании, стремясь удержать начавших экономить на ДМС корпоративных клиентов, продавали полисы с запланированной убыточностью в 90—105% по факту и эта убыточность оказалась превышена на 5—15%. В наступившем году ведущие страховые компании уже не намерены демпинговать, и в среднем цена полиса ДМС к началу 2010 г. выросла в 1,5—2 раза.

Почему цены и убытки растут

Страховщики уверяют, что основной причиной роста убыточности стало увеличение лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) цен на свои услуги: повышение за год составило от 10% (в лучшем случае) до 100%. Кроме того, в кризисный год отмечалась большая частота обращений граждан за лечением. И наконец, некоторые страховщики просто ловили ЛПУ на приписках и завышении цен на услуги, а также на назначении больным неадекватного количества процедур и анализов.

По словам представителя компании «Ингосстрах» Татьяны Китайгородовой, компания была вынуждена усилить контроль за прохождением счетов на оплату услуг медицинских учреждений. А с 1 декабря 2009 г. «Ингосстрах» даже расторг договор на оказание медицинских услуг с сетью поликлиник «Семейный доктор», назвав причиной этого рост стоимости медицинской помощи и недовольство клиентов.

За первые десять месяцев 2009 г. количество услуг пациентам, оказываемых в поликлиниках сети «Семейный доктор», выросло в 1,9 раза, при том что число пациентов осталось примерно тем же, что и в 2008 г. Стоимость медицинской помощи на одного застрахованного увеличилась в 2,6 раза по сравнению с аналогичным периодом 2008-го. Как объяснили в «Ингосстрахе», завышение счетов медклиниками на 5—7% — это «обычные рабочие моменты», но в «Семейном докторе» уровень приписок превышал 30%. Руководство «Семейного доктора» призналось, что решение страховщика стало для медицинского учреждения неожиданностью.

Модель страховой медицины как раз и основана, так сказать, на борьбе корыстных интересов ЛПУ и страховщиков, которая должна в результате приводить к выгоде для пациентов. Медикам, понятно, выгоднее зарабатывать побольше. Но страховщикам, напротив, — перечислять им поменьше. Страховщики кровно заинтересованы в притоке клиентов, а клиенты покупают полисы после изучения списка ЛПУ, услугами которых можно воспользоваться по страховке. Соответственно страховщики так же кровно заинтересованы в том, чтобы клиенты оставались довольны медобслуживанием.

Но уже история с «Семейным доктором» показала (есть и другие примеры), что для работоспособности этой схемы не хватает жизненно важных элементов: стандартов и экспертизы.

Справка

Пример использования стандартов в медицине — американская модель лечебных протоколов, одобряемых комитетом по контролю за продуктами и лекарствами (FDA). В медицинской системе США все действия врача при обследовании и лечении больного с той или иной патологией строго запротоколированы. Как в поваренной книге: на каждый случай существует свой рецепт. Это выгодно и врачам, и пациентам, и страховщикам. Протокол значительно уменьшает количество врачебных ошибок и способствует защите врача от судебного преследования (при строгом следовании стандартам). Пациент получает наиболее эффективное лечение, поскольку протоколы основаны на так называемой доказательной медицине и в стандарт включается то, что гарантированно поможет в 80% случаев (такой уровень взят за основу в США). Пациент знает (информация открыта и доступна), что ему положено при его недуге
и о сумме его страховки. Стандарты выгодны медстраховщикам, поскольку помогают оценивать действия врача и рассчитывать экономические затраты на каждого пациента.

Реформа назрела

В отсутствие независимой медицинской экспертизы в системе ДМС и прописанных стандартов лечения, которые действовали бы и для платной, и для бесплатной медицины (то есть как в секторе обязательного, так и в секторе добровольного, но все же страхования), объективно оценить оправданность врачебных назначений невозможно. Мало ли что считают страховщики, а вот врач уверен, скажем, что при болях в горле надо сделать МРТ позвоночника. Как выявить, кто прав?

Страховщики уверены, что для изменения этой ситуации и создания системы оценки и подготовки независимых медицинских экспертов и независимой медицинской экспертизы в области коммерческой медицины требуется инициатива Минздравсоцразвития. Однако из министерства пока не поступают никакие сигналы о готовности к реформам.

Представитель страховой компании «МАКС» Татьяна Садковская говорит: «Российское здравоохранение имеет определенные стандарты в области медицинских услуг, однако они нуждаются в уточнении и дополнении. Кроме того, каждая территория в РФ имеет собственные стандарты таких услуг».

То есть если Минздравсоцразвития попытается ввести единые стандарты на всей территории страны и признать, что житель из глубинки имеет такие же основные гарантии на медпомощь, как и житель столицы, то государство должно будет провести инвентаризацию ЛПУ по всей стране и, к примеру, обеспечить их повсюду стандартным набором техники и препаратов в рамках гарантированной помощи гражданам независимо от места проживания. Если же реально сохранить существующее положение дел, то надо признавать неравенство граждан. Есть и фантастический вариант: и в столичных поликлиниках оставить бесплатным для пациентов только доброе слово акушера, как часто бывает в глубинке, где про МРТ вообще не слыхали, а все болезни порой лечат парой имеющихся таблеток.

Вопрос стоит просто: или вводятся единые стандарты и независимая экспертиза, или надо перестать морочить голову и вернуться к государственной медицине, как было в СССР.

Российский опыт

Наши врачи отмечают гигантское отставание российской системы лечебных стандартов от аналогичных систем в развитых странах. В России программа по развитию системы стандартизации в здравоохранении была запущена еще в 1998 г. Тем не менее единой системы, основанной на принципе доказанной эффективности, позволяющей пациенту получать гарантированное стандартное лечение в любом медицинском учреждении по всей территории России, пока не создано. Кроме того, эксперты отмечают высокий уровень коррумпированности внутри системы отбора лекарственных средств и схем лечения той или иной патологии.

В 2007 г. Европейская организация по мониторингу лечения людей с ВИЧ (EATG) направила письмо главе Минздравсоцразвития, в котором раскритиковала действующие стандарты лечения больных ВИЧ как не соответствующие международным. Протоколы лечения, утвержденные Минздравом, отличались в зависимости от того, амбулаторно или стационарно предполагалось лечить пациента. В письме европейских экспертов подчеркивалось, что любой протокол лечения должен основываться исключительно на состоянии больного, а не на типе лечебного заведения.

Действующий сейчас Федеральный закон «О защите здоровья граждан Российской Федерации» не разделяет медицину на бесплатную и коммерческую. Согласно закону именно страховщики ДМС и обязательного медицинского страхования (ОМС) должны контролировать качество оказания медуслуг. Но для подобного контроля как раз и требуются медицинские эксперты и та самая «поваренная книга», по которой было бы легко проверять действия «поваров» — врачей. Однако независимая медицинская экспертиза, как и система аттестации подобных экспертов, законом не предусмотрена. А при отсутствии единых для всей страны медицинских стандартов контролировать качество медуслуг невозможно.

Результат неразберихи печален: как заметил кто-то из медиков на недавней конференции «Pharma-2009», «уровень смертности по стране до сих пор больше коррелирует со средней температурой января, чем с оснащением больниц».

Все это имеет и денежное выражение в отчетах страховщиков. Их прогнозы по сегменту ДМС на наступивший год расходятся, но большинство компаний роста не ожидает.

ФССН нашел признаки схемного страхования в ДМС

Федеральная служба страхового надзора (ФССН), по словам замначальника управления надзора и контроля ФССН Ирины Красновой, встревожена участившимися случаями передачи в облигаторное перестрахование значительных объемов рисков по добровольному медицинскому страхованию (ДМС). До кризиса сегмент ДМС не был замечен в «схемах», однако растущая убыточность этого вида страхования, опасаются в ФССН, вынудила ряд фирм перейти «на темную сторону силы». Как заявила на круглом столе, посвященном проблемам ДМС, И. Краснова, «проверки ФССН показали, что некоторые страховщики ДМС передают в перестрахование до 90% риска по этой линии бизнеса». Хотя законодательно это не запрещается, экономической целесообразности в таком внезапном изменении деловой политики страховщиков ДМС в ФССН не видят. Регулятор считает борьбу со «схемами» в страховании одной из приоритетных задач и намерен отныне пристально следить за подозрительными трансакциями медстраховщиков.