ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, и по исполнению государственной функции по их учету

место для

фотографии

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

1. Фамилия, имя, отчество

2. Число, месяц, год рождения

3. Пол

4. Место рождения

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания

(дата регистрации	“		”			)
	(число			месяц	год		индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт

6. Гражданство Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается, какого именно

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

серия

номер

Выдан

“

”

года

8. Цель получения паспорта

(для временных выездов за границу,

для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?

(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения

Оборотная сторона

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части
поступ­ления	уволь­нения

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина

Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

“		”		20		года
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)

М.П.

Приложение на

“

” л.

16. Имею паспорт (заграничный) серии

номер

, выданный

“		”		20		года
(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

“

”

20

года

(подпись заявителя)

Дата приема документов “

”

20

года

Регистрационный номер

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Выдан паспорт серии

номер

Паспорт получил (подпись заявителя)

“

”

20

года (дата его выдачи)