ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Утвержден Приказом ФНС России
от ________ 200_ г.
№ _________________

                            АКТ № ____
           о воспрепятствовании доступу должностных лиц
        налогового органа, проводящих налоговую проверку,
         на территорию или в помещение проверяемого лица

_______________________                         __________________
  (место составления)                                 (дата)

    Мною, ________________________________________________________
                           (должность, Ф.И.О
__________________________________________________________________
  должностного лица налогового органа - руководителя проверяющей
__________________________________________________________________
        группы (бригады) (наименование налогового органа)
на   основании  пункта  3  статьи 91 Налогового кодекса Российской
Федерации  составлен  настоящий  Акт  о том, что должностным лицам
налогового органа, проводящим выездную налоговую проверку ________
__________________________________________________________________
     (полное и сокращенное наименования организации, ИНН/КПП
   или полное и сокращенное наименования организации и филиала
            (представительства) организации, ИНН/КПП;
                  Ф.И.О. физического лица, ИНН)
назначенную   на   основании   решения   руководителя (заместителя
руководителя)
__________________________________________________________________
                 (наименование налогового органа)
_____________________________________ от _______________ № _______
              (Ф.И.О.)                       (дата)
воспрепятствован доступ __________________________________________
                              (на территорию или в помещение)
находящееся (располагающееся) по адресу: _________________________
__________________________________________________________________
         (адрес территории или помещения, иные сведения,
            идентифицирующие территорию или помещение)

Подпись должностного лица            Подпись руководителя
(руководителя проверяющей            организации (филиала,
группы (бригады)) налогового         представительства)
органа:                              (физического лица)
                                     (их представителя)
_________________________________    _____________________________
(должность, наименование             (наименование организации,
налогового органа)                   филиала, представительства)

___________ ____________________     ____________ ________________
 (подпись)        (Ф.И.О.)             (подпись)      (Ф.И.О.)

"______________________________ от подписания Акта отказался *".
(должность,  Ф.И.О. руководителя 
организации (ее филиала, представительства),
или  Ф.И.О. физического  лица)
(Ф.И.О.  их представителя)

Подпись должностного лица
(руководителя проверяющей
группы (бригады)) налогового
органа: __________________________
         (должность, наименование
            налогового органа)

____________  _______________________
  (подпись)          (Ф.И.О.)

    "Экземпляр  Акта  о воспрепятствовании доступу должностных лиц
налогового  органа,  проводящих  налоговую проверку, на территорию
или в помещение проверяемого лица получил"

Подпись руководителя
организации (филиала,
представительства)
(физического лица)
(их представителя)
_____________________________
 (наименование организации,
 филиала, представительства)

____________  _______________
  (подпись)      (Ф.И.О.)

--------------------------------
* Запись делается в случае отказа проверяемого лица подписать Акт.