┌────────────┐
                                                    │ Код формы  │
                                                    │документа по│
                                                    │    ОКУД    │
                                                    ├────────────┤
                                                    │  0401026   │
                                                    └────────────┘

              Карточка
с образцами подписей и оттиска печати
                                     ┌───────────────────────────┐
Владелец счета ______________________│   Отметка банка           │
_____________________________________│                           │
_____________________________________│   ______________________  │
_____________________________________│         (подпись)         │
                                     │   "__" _________ 20__ г.  │
Место нахождения (место жительства)  │___________________________│
_____________________________________│___________________________│
_____________________________________│___________________________│
_____________________________________│___________________________│
_____________________________________│                           │
_____________________________________│                           │
______________ тел. N _______________│___________________________│
                                     │                           │
Банк ________________________________│___________________________│
_____________________________________│      Прочие отметки       │
_____________________________________│___________________________│
_____________________________________│___________________________│
_____________________________________│___________________________│
_____________________________________│___________________________│
_____________________________________│___________________________│
_____________________________________│___________________________│
                                     └───────────────────────────┘

                                                 Оборотная сторона

______________________________________ N банковского счета _______
 (сокращенное наименование владельца
                счета)

┌────────────────┬─────────────┬───────┬──────────────────────────
│                │Фамилия, имя,│Образец│      Срок полномочий
│                │  отчество   │подписи│
├────────────────┼─────────────┼───────┼──────────────────────────
│ первая подпись │             │       │
│                ├─────────────┼───────┤
│                │             │       │
│                ├─────────────┼───────┤
│                │             │       │
│                ├─────────────┼───────┤
│                │             │       │
├────────────────┼─────────────┼───────┤
│ вторая подпись │             │       │
│                ├─────────────┼───────┤
│                │             │       │
│                ├─────────────┼───────┤
│                │             │       │
│                ├─────────────┼───────┤
│                │             │       │
├────────────────┼─────────────┴───────┼──────────────────────────
│      Дата      │                     │  Образец оттиска печати
│   заполнения   │                     │
├────────────────┼─────────────────────┤
│     Подпись    │                     │
│     клиента    │                     │
├────────────────┴─────────────────────┼─────────────────────────┐
│ Место для удостоверительной надписи  │   Выданы денежные чеки  │
│   о свидетельствовании подлинности   ├────┬───┬────┬────┬───┬──┤
│              подписей                │Дата│с N│по N│Дата│с N│по│
│                                      │    │   │    │    │   │ N│
│                                      ├────┼───┼────┼────┼───┼──┤
│                                      │    │   │    │    │   │  │
│                                      ├────┼───┼────┼────┼───┼──┤
│                                      │    │   │    │    │   │  │
│                                      ├────┼───┼────┼────┼───┼──┤
│                                      │    │   │    │    │   │  │
│                                      ├────┼───┼────┼────┼───┼──┤
│                                      │    │   │    │    │   │  │
│                                      ├────┼───┼────┼────┼───┼──┤
└──────────────────────────────────────┘    │   │    │    │   │  │