УТВЕРЖДЕНА
Приказом ФНС России
От ____________ 2007 г. № __________
Форма КНД 1160077
"__" _________ 20__ г. №___

Справка о подтверждении неполучения налогоплательщиком
социального налогового вычета либо подтверждении факта
получения налогоплательщиком суммы предоставленного
социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1
статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации за ____ год

Инспекция ФНС России _____________________________________________
                        (наименование инспекции, код инспекции)
__________________________________________________________________
в   соответствии  с  подпунктом  4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2
статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации  подтверждает
факт ______________________1 налогоплательщиком
__________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, ИНН (при наличии)
__________________________________________________________________
           (данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________
                        место жительства)
социального  налогового  вычета,  указанного  в подпункте 4 пункта
1  статьи  219  Налогового  кодекса  Российской Федерации, в части
уплаченных им взносов по договору
________________________________ 2 от __________ № ___________,
         (вид договора)                    (дата)       (номер)
заключенному с ___________________________________________________
                       (ИНН/КПП, наименование организации)
__________________________________________________________________
в сумме3 ____________________________________________________
                            (цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
Справка выдана налогоплательщику _________________________________
                                       (ИНН (при наличии),
__________________________________________________________________
                     фамилия, имя, отчество)
для представления налоговому агенту ______________________________
                                        (ИНН, КПП организации,
__________________________________________________________________
                    наименование организации)

Начальник (Заместитель начальника)
инспекции ФНС России   ___________  (____________________________)
                        (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
                           М.П.

--------------------------------
1 Указать факт «неполучения» или «получения».
2 Указать вид договора «добровольного пенсионного страхования» или «негосударственного пенсионного обеспечения».
3 Заполняется в случае получения социального налогового вычета.