Приложение № 6
к Порядку лицензирования видов
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг

ОБРАЗЕЦ

Исх. № ______________
от «__» ________ 200_

                        Федеральная служба
                       по финансовым рынкам

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
           НА АННУЛИРОВАНИЕ ЛИЦЕНЗИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
                   УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ

      _____________________________________________________
        (полное наименование лицензиата на русском языке)

      _____________________________________________________
        (дата государственной регистрации, государственный
           регистрационный номер; орган, осуществивший
             государственную регистрацию лицензиата;
            идентификационный номер налогоплательщика;
                 код причины постановки на учет)

      _____________________________________________________
         (основной государственный регистрационный номер)

      _____________________________________________________
                  (место нахождения лицензиата)

      _____________________________________________________
                   (почтовый адрес лицензиата)

    настоящим просит аннулировать лицензию (лицензии) (указать
     соответствующий вид деятельности ___________________ по
                     собственной инициативе.
       Одновременно сообщаем <*> _________________________

    К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

№    
документа	Наименование    
документа     	Количество листов 
документа     	Количество   
экземпляров  	

    (Должность руководителя      (подпись)     (И.О. Фамилия)
          лицензиата)
                                   М.П.

--------------------------------
*Указываются сведения в соответствии с требованиями пункта 6.10 настоящего Порядка.