Приложение № 5
к Порядку лицензирования видов
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг

ОБРАЗЕЦ

Исх. № ______________
от «__» ________ 200_

                        Федеральная служба
                       по финансовым рынкам

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ

      _____________________________________________________
        (полное наименование лицензиата на русском языке)

      _____________________________________________________
                (дата государственной регистрации,
              государственный регистрационный номер;
         орган, осуществивший государственную регистрацию
                лицензиата; идентификационный номер
                  налогоплательщика; код причины
                       постановки на учет)

      _____________________________________________________
         (основной государственный регистрационный номер)

      _____________________________________________________
                  (место нахождения лицензиата)

        настоящим просит переоформить в связи с изменением
         наименования, места нахождения, преобразованием
            (указать нужное) бланк лицензии (лицензий)
          на осуществление (указывается соответствующий
        вид деятельности): ________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

№    
документа	Наименование    
документа     	Количество листов 
документа     	Количество   
экземпляров  	

    (Должность руководителя      (подпись)     (И.О. Фамилия)
          лицензиата)
                                   М.П.