Приложение № 2
к Порядку лицензирования видов
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг

                              АНКЕТА

    1. Сведения общего характера

    1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:
полное ___________________________________________________________
сокращенное ______________________________________________________
    1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:
место нахождения _________________________________________________
почтовый адрес ___________________________________________________
фактический адрес ________________________________________________
номер телефона ___________________________________________________
номер факса ______________________________________________________
адрес электронной почты __________________________________________
    1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:
дата государственной регистрации _________________________________
регистрационный номер ____________________________________________
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
__________________________________________________________________
    1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:
ИНН ______________________________________________________________
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку
соискателя на налоговый учет _____________________________________
    1.5. Коды общероссийских классификаторов:
ОКПО _____________________________________________________________
СООГУ (ОКОГУ) ____________________________________________________
СОАТО (ОКАТО) ____________________________________________________
ОКОНХ (ОКДП) _____________________________________________________
КФС ______________________________________________________________
КОПФ _____________________________________________________________
    1.6. <*> Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
полное наименование банка ________________________________________
место нахождения банка ___________________________________________
тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) __________________
номер счета ______________________________________________________
    --------------------------------
    *Заполняется   только   организациями,   не   являющимися
кредитными.

    1.7. *Список  филиалов  и  представительств  соискателя,
включая информацию об их адресах (местах нахождения).
    --------------------------------
    *Заполняется   только   организациями,   не   являющимися
кредитными.

    1.8.   Цели   деятельности   соискателя,   виды   деятельности
соискателя   (указываются   в   точном   соответствии   с  Уставом
соискателя).
    1.9.  Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя
имеются  лицензии  (с  указанием  даты  выдачи  и  срока  действия
лицензии,  ее  номера,  а также государственного органа, выдавшего
лицензию).
    1.10.  Сведения  о  членстве в организаторах торговли на рынке
ценных бумаг __________________.
    Сведения о членстве в саморегулируемых организациях  на  рынке
ценных бумаг __________________.
    1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя.

1. Размер уставного капитала (в соответствии с       
Уставом)                                                		
2. Размер собственных средств (в соответствии с      
расчетом размера собственных средств)                   		
3. Проводились ли ранее в отношении соискателя       
процедуры банкротства                                   		

    1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе)*.
    --------------------------------
    *Указываются   сведения   об   аудиторской   организации
(аудиторе),  с  которой соискателем заключен договор на проведение
аудиторских  проверок  либо,  при отсутствии указанной аудиторской
организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку.

Наименование аудиторской организации (фамилия, имя,  
отчество аудитора)                                      		
Полное название (с указанием видов деятельности),    
дата выдачи, срок действия и номер лицензии аудиторской 
организации (аудитора)                                  		
Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)    		
Фактический адрес аудиторской организации (аудитора) 		

    1.13.   Сведения   о   лицах,   владеющих   долями   уставного
(складочного) капитала соискателя*.
    --------------------------------
    *Указываются  сведения о юридических лицах, владеющих 5% и
более уставного (складочного) капитала соискателя.

    Для юридических лиц:

1. Наименование юридического лица                    		
2. Адрес государственной регистрации                 		
3. Адрес фактический                                 		
4. Доля юридического лица в уставном (складочном)    
капитале соискателя                                     		

    Для физических лиц:

1. Фамилия, имя, отчество физического лица           		
2. Гражданство                                       		
3. Доля в уставном (складочном) капитале соискателя  		

    1.14.   Сведения   о   юридических  лицах,  долей  в  уставном
(складочном) капитале которых владеет соискатель*.
    --------------------------------
    *Указываются сведения о юридических лицах, доля соискателя
в уставном (складочном) капитале которых составляет 5% и более.

1. Наименование юридического лица                    		
2. Адрес государственной регистрации                 		
3. Адрес фактический                                 		
4. Доля юридического лица в уставном (складочном)    
капитале соискателя                                     		

    2. Сведения об органах управления соискателя

    2.1.  Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным
органом соискателя:

1. Фамилия, имя, отчество                            		
2. Дата и место рождения                             		
3. Гражданство                                       		
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата   
выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место        
жительства)                                             		
5. Образование (наименование учебного заведения, дата
окончания, специальность)                               		
6. Места работы за последние пять лет (наименование  
организации, должности)                                 		
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель  		
8. Должность, занимаемая в настоящее время в         
соискателе                                              		
9. Сведения о работе по совместительству в иных      
организациях (наименование организации, должность)      		
10. Сведения об участии в органах управления других  
юридических лиц (наименование юридического лица,        
наименование органа управления, статус в органе         
управления)                                             		

    2.2.   Информация   о   коллегиальном   исполнительном  органе
соискателя.
    По   каждому   лицу,   входящему   в   состав   коллегиального
исполнительного органа, необходимо указать следующую информацию:

1. Фамилия, имя, отчество                            		
2. Дата и место рождения                             		
3. Гражданство                                       		
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата   
выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место        
жительства)                                             		
5. Образование (наименование учебного заведения, дата
окончания, специальность)                               		
6. Места работы за последние пять лет (наименование  
организации, должности)                                 		
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель  		
8. Должность, занимаемая в настоящее время в         
соискателе                                              		
9. Сведения о работе по совместительству в иных      
организациях (наименование организации, должность)      		
10. Сведения об участии в органах управления других  
юридических лиц (наименование юридического лица,        
наименование органа управления, статус в органе         
управления)                                             		

    2.3.  Информация  о  Совете директоров соискателя (указывается
при наличии Совета директоров).
    По   каждому  лицу,  входящему  в  состав  Совета  директоров,
необходимо указать следующую информацию:

1. Фамилия, имя, отчество                            		
2. Дата и место рождения                             		
3. Гражданство                                       		
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата   
выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место        
жительства)                                             		
5. Образование (наименование учебного заведения, дата
окончания, специальность)                               		
6. Места работы за последние пять лет (наименование  
организации, должности)                                 		
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель  		
8. Должность, занимаемая в настоящее время в         
соискателе                                              		
9. Сведения о работе по совместительству в иных      
организациях (наименование организации, должность)      		
10. Сведения об участии в органах управления других  
юридических лиц (наименование юридического лица,        
наименование органа управления, статус в органе         
управления)                                             		

    3.  Сведения  о  штатной  структуре  соискателя и о работниках
соискателя

Наименова-
ние струк-
турного   
подразде- 
ления (при
наличии)  	Наиме-
нова- 
ние   
долж- 
ности 	Фамилия,
имя,    
отчество
работни-
ка      	Характер   
работы     
(основное  
место ра-  
боты/сов-  
меститель- 
ство/един- 
ственное   
место ра-  
боты)      	Должност- 
ные обя-  
занности  	Соответствие  
квалификаци-  
онным требо-  
ваниям, уста- 
новленным     
законодатель- 
ством Россий- 
ской Федерации
о рынке ценных
бумаг, в том  
числе норма-  
тивными право-
выми актами   
федерального  
органа испол- 
нительной     
власти по     
рынку ценных  
бумаг         	

    4.   Сведения   о   руководителях   структурных  подразделений
соискателя,  осуществляющих  функции,  непосредственно связанные с
осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг*, и о контролерах
    --------------------------------
    *Указываются   сведения   о   структурных  подразделениях
соискателя, не являющихся техническими или вспомогательными.

1. Фамилия, имя, отчество                            		
2. Дата и место рождения                             		
3. Гражданство                                       		
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата   
выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место        
жительства)                                             		
5. Образование (наименование учебного заведения, дата
окончания, специальность)                               		
6. Места работы за последние пять лет (наименование  
организации, должности)                                 		
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель  		
8. Должность, занимаемая в настоящее время в         
соискателе                                              		
9. Сведения о работе по совместительству в иных      
организациях (наименование организации, должность)      		
10. Сведения об участии в органах управления других  
юридических лиц (наименование юридического лица,        
наименование органа управления, статус в органе         
управления)                                             		

    Достоверность    информации,    содержащейся    в    настоящей
регистрационной форме, подтверждаю.

    Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ, __

    Руководитель соискателя _____________ И.О. Фамилия
                              (подпись)

    М.П.