Приложение 4 к приказу
 						               Министерства финансов
Российской Федерации
от                           2010 г
№    
Отчет о целевом использовании полученных средств
за		20		 г.	Коды	
Форма  по ОКУД	0710006	
Дата (год, месяц, число)				
Организация		по ОКПО		
Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН		
Вид экономической деятельности	по ОКВЭД		
Организационно-правовая форма/форма собственности					
	по ОКОПФ/ОКФС			
Единица измерения: тыс. руб./млн. руб.	 по ОКЕИ	384/385	

Наименование показателя	За _____
20 ____ г. 1)	За  ______
20 ____ г. 2)	
Остаток средств на начало отчетного года			
Поступило средств
Вступительные взносы			
Членские взносы			
Целевые взносы			
Добровольные имущественные взносы и пожертвования			
Прибыль от предпринимательской деятельности организации			
Прочие			
Всего поступило средств			
Использовано средств
Расходы на целевые мероприятия	(   )	(   )	
в том числе:
социальная и благотворительная помощь	(   )	(   )	
проведение конференций, совещаний, семинаров и т.п.	(   )	(   )	
иные мероприятия	(   )	(   )	
Расходы на содержание аппарата управления	(   )	(   )	
в том числе:
расходы, связанные с оплатой труда (включая начисления)	(   )	(   )	
выплаты, не связанные с оплатой труда	(   )	(   )	
расходы на служебные командировки и деловые поездки	(   )	(   )	
содержание помещений, зданий, автомобильного транспорта и иного имущества (кроме ремонта)	(   )	(   )	
ремонт основных средств и иного имущества	(   )	(   )	
прочие	(   )	(   )	
Приобретение основных средств, инвентаря и иного имущества	(   )	(   )	
Прочие	(   )	(   )	
Всего использовано средств	(   )	(   )	
Остаток средств на конец отчетного года	(   )	(   )	

Руководитель				Главный				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	бухгалтер	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		 г.	
Примечания
     1. Указывается отчетный период.
      2. Указывается период предыдущего года, аналогичный отчетному периоду.